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PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS POR ADESÃO
Em resumo, os Planos de Saúde Coletivos se dividem em:
Planos de Saúde Coletivos por Adesão: são aqueles em que a contratação se dá, portanto, por meio de pessoa jurídica. Assim, organiza-se uma carteira de beneficiários de uma mesma associação, sindicato ou entidade de classe, por exemplo.
Planos de Saúde Coletivos Empresariais: são aqueles em que a contratação se dá diretamente por uma empresa com a Operadora de Plano de Saúde. Sobretudo em benefício dos seus sócios, funcionários bem como respetivos dependentes.
Contudo, ao contrário do que acontece nos contratos individuais, os reajustes anuais dos planos coletivos por adesão não são estabelecidos e regulados pela ANS. Com efeito, nos contratos coletivos por adesão os reajustes anuais são calculados com base no aumento da sinistralidade do plano. Ou seja, de acordo com o aumento da despesa que a operadora teve com o grupo de beneficiários.
REAJUSTE POR SINISTRALIDADE
Reajuste por Sinistralidade é uma fórmula utilizada para calcular o índice de reajuste anual nas mensalidades dos contratos de planos de saúde coletivos.
Apesar de estarem previstos em contratos, os reajustes anuais dos planos coletivos não são submetidos a qualquer tipo de fiscalização ou controle da ANS ou pela Lei 9.656/98. Sendo assim, a operadora é livre para aplicar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em extrema desvantagem.
O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.
Em outras palavras, quanto mais um determinado grupo utiliza os serviços ofertados pelo plano de saúde, mais alto será o percentual de reajuste com base na sinistralidade. O percentual máximo de sinistralidade, também conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio, deve estar previsto em contrato e é geralmente fixado pelas operadoras em 70% (setenta por cento) do valor da receita.
FALTA CLAREZA NOS CÁLCULOS APRESENTADOS PELAS OPERADORAS
O problema é que o reajuste anual por sinistralidade apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento sobre os sinistros ocorridos no período, bem como a entrada e saída dos beneficiários que compõem o grupo.
Muitas vezes, por medo de perder o plano de saúde ou por estar em meio a um tratamento médico, o consumidor não questiona o reajuste aplicado e continua sofrendo aumentos abusivos ao longo de muitos anos. Contudo, em dado momento, a onerosidade excessiva praticada pela operadora inviabiliza a manutenção do contrato.
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui firme posicionamento. Já que acredita que a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos deve ser feita com transparência por parte da operadora. Isso porque possui o dever de comprovar o efetivo aumento de custo que justifique o reajuste aplicado.
Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar os reajustes nos planos coletivos quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.
CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR O REAJUSTE POR SINISTRALIDADE
É comum ocorrer reajustes por sinistralidade injustificados pelas operadoras de planos de saúde. Portanto, os consumidores podem, e devem, questionar acerca da sinistralidade ocorrida.
O primeiro passo é ler o contrato do plano de saúde com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice que está sendo aplicado. Se houver qualquer dúvida, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados.
Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar o contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos. Nesse caso, se ficar comprovado que os reajustes foram abusivos, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos.
REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA PARA IDOSOS
Contratos de plano de saúde firmados antes da lei 9.656/98 frequentemente incluem cláusulas que permitem aumentos por faixa etária após os 60 anos, o que pode tornar as mensalidades proibitivas devido aos valores elevados justamente quando os beneficiários, já aposentados, possuem renda reduzida. contudo, a lei nº 9.656/98 proíbe essa prática para consumidores com mais de sessenta anos que estejam no plano há mais de dez anos. adicionalmente, o estatuto do idoso (lei 10.741/03) fortalece essa proteção ao proibir discriminação contra idosos, garantindo que não haja cobranças diferenciadas devido à idade.
REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA AOS 59 ANOS
Antes do Estatuto do Idoso, era comum que planos de saúde incluíssem reajustes por faixa etária, aumentando significativamente as mensalidades a partir dos 60 anos. Com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, a discriminação por idade foi proibida. Em resposta, a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabeleceu através da Resolução Normativa nº 63/03, que os reajustes por idade se limitam a dez faixas, com a última sendo ’59 anos ou mais’. Essa mudança levou algumas operadoras a aplicarem reajustes elevados aos 59 anos, explorando uma brecha antes da proteção do Estatuto do Idoso, prática que foi considerada abusiva pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e pelo Superior Tribunal de Justiça. Estas decisões reforçam que o aumento nas mensalidades, especialmente nesta faixa etária, deve ser justo e razoável.
Se você está inconformado com o valor pago pelo seu plano de saúde e acredita estar sendo lesado, tenha em mãos os seguintes documentos para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
• Histórico de pagamentos dos últimos anos;
• Notificações dos reajustes, protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
OAB/SP 295/234
Dr. Marcelo Gomez
Sócio fundador e advogado especializado em Direito da Saúde, com mais de 16 anos de experiência. Pós-graduação em Direito Processual e especialização em Direito Contratual. Atuação em litígios e consultoria sobre reajustes de planos de saúde e negativas de cobertura, defendendo os consumidores e garantindo a aplicação correta das normas regulatórias, com alto percentual de êxito. Experiência em interpretação e negociação de contratos, oferecendo suporte completo e estratégias eficazes para proteger os interesses dos clientes.
Perguntas Frequentes
Os reajustes nos planos de saúde individuais são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e aplicados uma vez por ano. O índice de reajuste é calculado com base na variação das despesas médico-hospitalares e na frequência de utilização dos serviços.
Sim, os reajustes por faixa etária são limitados pela Lei dos Planos de Saúde e pela Resolução Normativa da ANS. A última faixa etária a ter aumento permitido é a dos 59 anos, e, após essa idade, a legislação proíbe novos aumentos devido à idade nos planos contratados após 1999.
Nos planos de saúde coletivos, os reajustes não são diretamente regulados pela ANS e podem variar de acordo com o contrato. Geralmente, são baseados na sinistralidade do grupo, ou seja, no total de despesas médicas dos beneficiários em relação às previsões. Os reajustes devem ser justificados pela operadora e são influenciados pela entrada e saída de membros do grupo.
Caso considere que o reajuste aplicado ao seu plano de saúde é abusivo, você pode entrar em contato com a operadora para solicitar detalhes e justificativas. Se não ficar satisfeito com a explicação, é possível reclamar junto à ANS ou buscar aconselhamento legal para avaliar a possibilidade de contestação judicial do reajuste.
O Poder Judiciário pode ser acionado para avaliar a legalidade de um reajuste considerado abusivo. Há precedentes nos tribunais, incluindo o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e o Superior Tribunal de Justiça, que já decidiram contra reajustes exorbitantes e não justificados, principalmente na última faixa etária antes dos 60 anos.
Sim, é possível. Se, após uma revisão ou devido a uma decisão judicial, for determinado que um reajuste foi aplicado de forma indevida ou abusiva, a operadora do plano de saúde pode ser obrigada a rever e reduzir o reajuste. Isso pode acontecer se o aumento não seguir as normativas da ANS ou se não for adequadamente justificado pela sinistralidade do plano.
Você pode solicitar a restituição de valores pagos em excesso se for comprovado que os reajustes aplicados ao seu plano foram indevidos ou abusivos. Isso geralmente ocorre após uma intervenção da ANS ou uma decisão judicial favorável ao consumidor. A restituição pode incluir valores pagos a mais, ajustados com correção monetária e juros.
Para solicitar a revisão de um reajuste, inicialmente você deve entrar em contato com sua operadora de plano de saúde para obter esclarecimentos detalhados sobre o aumento. Se a resposta não for satisfatória, você pode fazer uma reclamação à ANS. Em casos onde os canais regulatórios não resolverem a situação, é aconselhável buscar assistência jurídica para avaliar a possibilidade de uma ação judicial.
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